□记者 姜琰 李泓儒
“我们要始终坚持以人民为中心的发展思想，深刻认识加强医保基金监管的极端重要性，厚植人民情怀，坚守民生底线，坚决守好人民群众的‘看病钱’‘救命钱’。”日前，2023年全市打击欺诈骗保专项整治工作会议在盐召开，市医保局党组书记、局长潘亚军出席并讲话。
加强行业作风建设
市纪委监委第十五派驻纪检监察组负责人，我市及各县（区、市）人民检察院、公安局和卫健委、市场监管局等相关部门负责人参会，市医保局党组成员、副局长李国光主持会议。
“打击欺诈骗保工作，是卫健人践行‘人民至上、生命至上’理念、展现以人民健康为中心的具体体现，我们将积极回应群众关切，不断规范医疗机构和医务人员医疗服务行为，确保安全、合理、规范使用医保基金，全力做好医保基金安全使用的‘守护神’。”会上，市卫健委副主任邓义军说，全市各级各类医疗机构要压紧压实医保基金安全主体责任，强化医疗行业执业行为自律，加强对广大医务人员的医德医风和医保普法教育、廉洁医院文化和警示警醒教育，严打欺诈骗保行为，对违法违规人员要依据罚则，顶格处罚。要运用好医师节等重要活动节点，弘扬新时期职业精神和伟大抗疫精神，营造风清气正、尊医重卫的执业环境。切实规范部门及其医务人员的诊疗行为，强化对重点科室、岗位和人员的纪律约束和监督管理，确保不出现欺诈骗保的大案要案。
“我们不断压实医疗机构规范使用医保基金的主体责任，将‘严厉打击欺诈骗保行为’‘规范使用医保基金’等作为平安医院建设、医院定等升级、专科建设、医院高质量发展和医师定期考核重点内容，与各医疗机构签订责任状，所有执业医师签订承诺书，倒逼医疗机构和临床医师履职尽责。”会上，东台市卫健委副主任曹国平分享了管理医保基金的具体措施。
据介绍，东台市以“合理用药”为突破口，自主开发区域审方系统，通过“系统审核+人工审核”模式，对所有医疗机构的每张处方（日均处方量1.5万张）进行前置审核，从源头减少用药错误和大处方，一方面，处方合格率由51%提升至目前的90%以上；另一方面，抗生素使用强度、大处方及辅助用药使用明显下降，节约医保资金4000万元。
全力维护基金安全
针对当前群众违法使用医保基金风险意识不强的情况，近年来，我市公安、检察系统紧紧围绕医保领域“假病人”“假病情”“假票据”等重点诈骗医保基金犯罪行为，以零容忍的态度，全力挖线索、攻专案、打团伙、斩网络，立足“懂医保、会研判、能取证”目标，全力提升工作能力和水平。
“2021年以来，全市检察机关共办理涉医保诈骗案件31件，提起公诉18件，制发检察建议5份，取得良好成效。”会上，市人民检察院副检察长李勤表示，打击医保基金诈骗犯罪，事关广大群众的切身利益，事关医疗保障制度健康持续发展，全市检察机关开展专项整治既要重视“抓末端，治已病”，更要重视“抓前端，治未病”，将结合办案，主动协同医保等部门，深入参与欺诈骗保社会治理，推动源头预防和系统治理，进一步健全打击欺诈骗保的长效机制。
“维护国家医保基金安全关系到千家万户的安居乐业，我们清醒认识到，当前虚假诊疗、虚开票据、串换药品耗材等犯罪形势仍比较严峻。”市公安局刑警支队政委陈箫竹说，将把专项整治作为公安系统践行保民安、护民利、惠民生、聚民力的具体举措，积极配合医保部门深入重点地区，同步开展“全民反诈、全社会反诈”法律政策专项宣传整治，组织医院、药店等重点单位从业人员开展案例通报和法制教育，增强群众合法使用医保基金意识，以更严的责任、更实的措施、更大的力度，推动行动取得实效。
会上，市公安局亭湖分局副局长周万东介绍，该局高效运转“部门协作、警种协同、所队联动、一体侦防”实战体系，会同医保、卫健等部门，持续向欺诈骗保违法犯罪发起凌厉攻势。行动以来，先后破获各类欺诈骗保案件41起，追缴医保基金120余万元，有力维护了国家医保基金安全。
推动整治走深走实
“4年来，共动用全员力量开展‘双随机’检查、交叉检查272家次，利用智能监管、视频监控平台筛选线索开展检查56家次，做到日常监管全覆盖、无死角。”当天，阜宁县医保局在会上作交流发言。
据悉，阜宁县人民医院等基金使用主体“打报告”邀请县医保部门对医护人员开展法律法规、典型案例讲解，现场释疑解惑。近年来，该县医保局到各医院宣讲30多场。医院管理者说：“同样的话从你们口中说出，效果就是不一样。”医护人员说：“不讲不知道，一讲吓一跳，原来好多事情真的不能做，否则就会无意间犯法了。”
“医疗保障是减轻群众就医负担、增进民生福祉、维护社会和谐稳定的重大制度安排。2022年，全市共追回医保基金7257.12万元，持续筑牢医保基金安全防线工作取得明显成果，全市医保系统要认清形势、提升站位，切实扛起维护基金安全的政治责任，聚焦重点、精准监管，纵深推进打击欺诈骗保专项整治行动。”潘亚军说，医保部门在思想上要坚决克服“歇歇脚”“松口气”“等等看”的错误认识，在行动上要不打折扣、不搞变通、不走过场，切实将党中央、国务院以及省委、省政府关于打击欺诈骗保、维护医保基金安全的重大决策部署落实到位。
他表示，将加强与公安、财政、卫健、市场监管等部门的协调联动，常态化开展专项整治行动，形成一案多查、一案多处的联合惩戒机制。针对骨科、血透、心内、检查、检验、康复理疗等重点领域查出的违规问题，将完善机制、凝聚合力，构建全方位立体式医保基金监管体系，让群众“看得起病”，全力守护好人民群众的身体健康。
今后，我市将进一步完善定点医疗机构绩效考核机制，把基金监管考核结果与医保结算清算、总额预算、协议续签等挂钩，继续完善医药服务价格，落实集采药品资金结余留用等政策，支持公立医院薪酬制度改革、支持中医药特色优势病种、深化DRG支付方式改革，不断铲除通过违法违规使用医保基金实现创收的“土壤”。