名医名片

高仁元，同济大学附属第十人民医院腹部疑难外科主治医师，医学博士，中国临床肿瘤学会（CSCO）肿瘤微创专委会第三届委员，上海市预防医学会微生态学专委会委员，上海市中西医结合学会第四届肿瘤微创专委会委员。参与多项国家自然科学基金重点及面上项目，参与出版《胃肿瘤治疗学》《临床营养学》《肥胖症》《腹部疑难手术经验集》等学术专著，发表SCI等各类学术论文30余篇，授权实用新型及外观专利各一项，曾获得上海市科技进步奖一等奖，上海医学科技奖一等奖。

擅长腹部常规疾病及疑难疾病的治疗，包括各类胃肠道瘘、胃肠道肿瘤及复发肿瘤、炎症性肠病、腹膜后肿瘤，对IPAA手术、超低位直肠癌保肛、直肠癌术后吻合口瘘和吻合口狭窄、直肠阴道瘘等治疗以及疑难疾病的围手术期管理和营养支持具有丰富经验。

人体的肠道是消化系统最重要的器官，也是最大的消化器官和排毒器官。它肩负消化功能、吸收功能、排泄功能、免疫功能、内分泌功能、运动功能以及屏障功能。食物经过胃中初步消化之后，进入小肠，在胃液、小肠液、胆汁以及胰液的共同作用下在小肠中消化分解。食物中的碳水、蛋白质、脂肪等成分被消化为人体可吸收的糖、氨基酸、脂肪酸等。小肠壁内表面的绒毛向肠腔内凸起，布满网状微血管，可以将肠道吸收面积增加600倍，因此人体绝大部分营养物质通过小肠吸收。然而，因为外伤、炎症性肠病、肿瘤、消化道穿孔、手术并发症、先天性疾病等多种原因，肠道容易出现损伤甚至破裂，形成肠瘘。

肠瘘的定义

肠瘘，顾名思义，是指肠道和其他脏器之间或者体表之间形成的异常通道。简单理解，就是肠子上有个洞，具有腐蚀性的肠液流出来后形成一条异常的道路。肠瘘分为肠内瘘和肠外瘘等。肠内瘘局限于两段肠腔之间，比如克罗恩病患者常出现的小肠之间的内瘘或者小肠-结肠之间的内瘘。肠外瘘则是指肠道和体表之间出现的异常通道。部分患者肠腔瘘口暴露于空气中，没有皮肤、皮下组织或其他组织覆盖，成为肠-空气瘘。临床上常见的肠瘘包括肠切除术后出现的肠吻合口瘘以及直肠阴道瘘、结肠膀胱瘘、十二指肠残端瘘、结肠支气管瘘等。也有一部分患者出现累及三个或三个以上部位的瘘，如直肠膀胱阴道瘘等。

肠瘘的危害

肠瘘一旦发生，除了导致腹腔内严重感染，还会引起全身水、电解质和酸碱平衡紊乱、大出血甚至坏死性筋膜炎。很多患者无法正常进食，进一步加重营养不良，进入恶性循环。部分患者可能出现严重脓毒血症、多器官功能障碍，甚至威胁生命。此外，肠瘘累及的器官也可出现并发症，如肠瘘累及输尿管或膀胱则会出现泌尿系感染。若肠瘘累及子宫或阴道，则可能出现生殖系统感染。

肠瘘的诊断和临床表现

肠瘘的诊断依靠患者的临床表现、内镜检查和影像学检查进行综合判断。术后患者腹腔引流管内或者切口内流出肠液，此时可直接判断为肠瘘。一部分患者早期表现为发热、腹痛甚至感染性休克等情况，需要通过CT或者造影等辅助手术进一步明确。还有一部分患者早期表现为肠梗阻等，后期拔出引流管后，可能从腹部引流管口流出食物残渣。少部分累及泌尿道的患者可能首先出现泌尿系统感染。对于慢性肠瘘的患者，需要通过瘘管造影结合造影后CT检查明确诊断。肠瘘的症状根据累及的范围不同，表现各异。如果肠瘘的范围较小，引流通畅，形成包裹，则患者一般症状较轻。如果肠瘘累及的范围较广，引流不畅，则患者的临床症状较重。

肠瘘的治疗原则

肠瘘的治疗按照阶梯治疗原则，大概分为抗感染维持生命体征、个体化营养支持综合治疗和确定性手术三个阶段。第一阶段主要是维持患者的生命安全。关键是通过各种方式控制感染。对于术后出现肠瘘的患者来说，本阶段需要对肠瘘进行充分引流，控制感染。同时通过各种综合手段维持患者的生命体征稳定。第二阶段的患者度过了最危险的时期，需要进行个体化营养支持，部分完全肠外营养的患者可考虑通过肠外营养和部分肠内营养。同时针对肠瘘，选择合适的治疗方案。部分患者可以通过冲洗引流或者内镜下夹闭瘘口达到治愈的目的。对于肠瘘仍然没有愈合的患者，此时需要进行手术前的充分评估。经评估合格后选择手术治疗肠瘘。仍有少部分患者术后会再次出现肠瘘，这也是肠瘘治疗中的一个难点。对于合并恶性肿瘤的肠瘘患者，需要充分评估患者肿瘤治疗情况、全身和局部感染情况以及营养状态等，选择合适的治疗方案。

不同部位的治疗方案

肠瘘的位置不同，临床表现各不相同，治疗方案也有差异。对于十二指肠瘘的患者，此时消化液的流量较大，充分的冲洗引流是十分重要的。还需要使用抑制消化液分泌的药物，肠外营养支持及抗菌药物治疗有助于帮助患者度过第一阶段。部分患者术中或者术后放置空肠营养管可以进行肠内营养支持。流出的消化液经处理后可经营养管进行回输。对于空肠或者回肠瘘的患者，亦可参考上述方案并进行适当调整。对于结肠或者直肠瘘的患者，除了常规的治疗方案之外，部分冲洗引流通畅的患者还可以考虑经口予以肠内营养支持。

总之，肠瘘的治疗在不同的阶段、部位和个体上需要实施差异化的决策。营养支持是肠瘘治疗的基础，感染控制是关键。根据患者情况实施个体化的综合治疗方案，有助于提高肠瘘治愈率，降低病死率。