□赵梅娟

“没想到这么快就能拿到赔偿款，法院的调解既公正又暖心，太感谢了！” 案件办结后，孙某对调解结果连连称赞。近日，阜宁县人民法院以柔性调解成功化解一起意外伤害保险合同纠纷案件，实现案结事了人和，切实守护了群众合法权益。

2021年，孙某在某建设工程公司从事施工作业，该公司为包括孙某在内的务工人员在某保险公司投保团体意外伤害保险，保单于2021年8月正式生效。2021年9月，孙某在施工过程中不慎从高处跌落，导致身体受伤，产生多项医疗费用。

治疗终结后，孙某依据保险合同向保险公司申请理赔。然而，双方就理赔事宜始终无法达成一致意见，矛盾僵持不下。为维护自身合法权益，孙某将保险公司诉至阜宁法院，请求赔偿医疗费等费用。

案件受理后，承办法官细致审阅全部卷宗，详细梳理证据材料，精准研判案件核心。为最大限度减轻当事人诉累，快速高效化解矛盾，在征得当事人同意后，法官对该案开展调解工作。

调解初期，双方对立情绪明显。保险公司明确拒绝理赔，辩称孙某未按照保险合同约定履行及时报案义务，导致保险公司无法核实事故原因、经过及实际损失情况。孙某倍感委屈，认为案涉保险条款并未向其出示，也未征得其同意，其中关于及时报案的约定，属于格式免责条款，未尽到提示说明义务，对其不产生法律约束力。

基于此，法官决定采取“背靠背”调解模式，针对性开展释法说理与思想疏导，一方面，向孙某详细释明案涉保险合同约定的医疗费用保险责任限额为3万元，明确法定损失计算标准与理赔范围，引导其摒弃过高诉求。另一方面，向保险公司着重阐明契约精神与保险纠纷裁判规则，重点释明保险人需对格式合同中的免责条款履行法定提示及明确说明义务，若未以醒目方式提示、未清晰解释条款内涵及法律后果的，免责条款依法不生效。同时结合同类生效案例，明确保险公司在本案中的保险责任，督促其恪守合规经营底线，主动履行赔付义务。

最终，凭借耐心细致的沟通、入情入理的释法，双方自愿达成调解协议，由保险公司在当月月底前一次性赔付孙某医疗费2万余元，而孙某自愿放弃其他诉讼请求。协议签订后，保险公司按期足额履行赔付义务，该起纠纷得以圆满化解。

法官在此提醒广大群众，投保时务必仔细阅读保险条款全文，尤其对免责条款、理赔范围、报案时限等关键内容，要当场向保险公司或业务员咨询确认，切勿轻信口头承诺；发生保险事故后，第一时间向保险公司报案，妥善保管就医病历、医疗票据、事故证明、现场影像等全部证据，避免因证据缺失、报案迟延导致理赔受阻。而保险公司在订立保险合同时，也应对免责条款重点提示，通过书面确认、音视频录制等方式，向投保人明确解释条款含义、法律后果，严格履行法定提示说明义务；原则上，未依法履行该义务的，免责条款不发生法律效力，保险公司仍需依法承担保险责任。